Evidencia sobre: El ensayo ARRIVE

¿Por qué se llevó a cabo el ensayo ARRIVE?

El estudio ARRIVE (Ensayo Clínico Aleatorizado sobre Inducción Frente a Manejo Expectante) se llevó a cabo para averiguar si la inducción electiva del trabajo de parto durante la semana 39 del embarazo (usando medicamentos para iniciar el trabajo de parto sin una razón médica) provoca un menor índice de muerte y complicaciones graves en los recién nacidos en comparación con esperar al menos hasta 40 semanas y 5 días para la inducción electiva (Grobman et al. 2018). Este estudio también pretendía comprobar si las inducciones tienen un efecto sobre el riesgo de cesárea.

¿Quién participó en el estudio?

Este gran estudio se llevó a cabo en 41 hospitales de Estados Unidos donde se examinó a más de 50,000 personas para determinar si podían participar. Las participantes debían dar a luz por primera vez, estar embarazadas de un solo bebé colocado cabeza abajo y no debían tener ningún problema médico grave. Se encontraron 22,533 candidatas que cumplían los requisitos para participar, pero sólo 6,106 (27%) aceptaron. Se asignó aleatoriamente a 3,062 de ellas al grupo de inducción a las 39 semanas, y a 3,044 al grupo de manejo expectante. En el grupo de manejo expectante se esperó a que el trabajo de parto comenzara por si solo (o se indujo por razones médicas) o se planificó una inducción electiva después de 40 semanas y 5 días.

¿Qué se descubrió con este estudio?

La inducción del trabajo de parto a las 39 semanas no mejoró los índices de muerte o de complicaciones graves en los recién nacidos. Sin embargo, la inducción a las 39 semanas se asoció con una tasa más baja de cesáreas en comparación con el grupo de manejo expectante (tasa de cesáreas del 19% frente al 22%), y con una menor probabilidad de desarrollar presión arterial alta inducida por el embarazo (9% frente a 14%). Las madres en el grupo de inducción temprana pasaron más tiempo en el hospital durante el trabajo de parto, pero menos tiempo después del parto.

Entonces, ¿deberían realizarse inducciones a las 39 semanas a todo el mundo para reducir la tasa de cesáreas?

Aunque este estudio puede ser útil para tomar decisiones informadas, los resultados no significan que se deba inducir el parto a “todo el mundo”, y las organizaciones profesionales aún no han hecho ninguna recomendación sobre la inducción electiva durante la semana 39 del embarazo.

El estudio ARRIVE mostró que inducir el parto a las 39 semanas en madres primerizas de bajo riesgo y con fechas de parto estimadas con precisión, puede ayudar a reducir la tasa de cesáreas del 22% al 19% siempre que los profesionales médicos sigan las mismas técnicas de inducción que en el estudio. Se cree que esto se debe a que el riesgo de cesárea aumenta cuanto más avanza el embarazo. En los embarazos más largos hay más posibilidades de que aparezcan complicaciones, además de una mayor disposición de los profesionales médicos a realizar cesáreas.

Los resultados del estudio ARRIVE no indican que la inducción electiva a las 39 semanas reduzca el riesgo individual de cesárea. Algunas madres podrían no beneficiarse de la inducción electiva temprana, incluyendo:

    – Aquellas que prefieren evitar las intervenciones médicas. Muchas madres prefieren esperar a que el trabajo de parto comience por sí solo, si es posible. Esta podría ser la razón por la que tantas madres (73%) se negaron a participar en el estudio (aunque algunas podrían haberse negado porque querían una inducción temprana y no querían tener que esperar). Algunas madres desean evitar los medicamentos para la maduración del cuello uterino, la oxitocina sintética o la inducción mecánica con un catéter de Foley, donde un objeto presiona contra el cuello del útero para ayudar a iniciar el trabajo de parto. También es posible que deseen evitar otras intervenciones médicas que acompañan a la inducción, como la administración de líquidos por vía intravenosa, la monitorización fetal continua y las restricciones a la libertad de movimiento.

– Aquellas cuyos profesionales médicos tienen altas tasas de cesárea después de una inducción. En el estudio ARRIVE, los profesionales médicos sabían que estaban participando en un estudio que analizaba las tasas de cesárea, lo que pudo reducir su tasa de cesáreas ya que sabían que estaban siendo “vigilados”. En este estudio, se pidió a los profesionales que siguieran las prácticas generalmente recomendadas en una inducción, como por ejemplo el uso de métodos para la maduración cervical en caso de presentar un cuello uterino desfavorable. También se recomendó que se les diera a las madres al menos 12 horas de trabajo de parto antes de diagnosticar una inducción “fallida” y proceder a una cesárea. Probablemente, la mayoría de los profesionales médicos de este estudio siguieron estas estrictas pautas para el trabajo de parto ya que su tasa de cesáreas después de una inducción en madres primerizas fue del 19% – una tasa inusualmente baja, y atípica en muchos hospitales. La tasa media de cesáreas en esas condiciones en 240 hospitales de California es del 32%, con algunas tasas tan altas como 60% (Main y CMQCC, 2018).

– Aquellas atendidas por partera/o ( matron/a). La mayoría de las mujeres en este estudio fueron atendidas por médicas/os (94%). Los estudios sobre partos fuera del ambiente hospitalario muestran que las parteras/os logran tasas extremadamente bajas de cesáreas sin el uso regular de inducciones electivas. En los Estados Unidos, la tasa de cesáreas es de alrededor del 5% en los partos domiciliarios planificados y del 6% en los centros de parto dirigidos por parteras/os (Cheyney et al. 2014; Stapleton et al. 2013). Aquellos hospitales con porcentajes más altos de partos asistidos por parteras/os también tienden a tener tasas de cesáreas más bajas; un estudio reciente encontró una tasa de cesáreas del 15% en hospitales en los que más del 40% de los partos son atendidos por parteras/os (Attanasio and Kozhimannil, 2018).

¿Existen otras maneras de reducir mi riesgo de cesárea?

Hay muchas otras maneras de reducir el riesgo de una cesárea. El ensayo ARRIVE mostró que las madres asignadas al grupo de inducción electiva a las 39 semanas tuvieron una tasa de cesárea del 19% en comparación con una tasa del 22% entre las asignadas al grupo de manejo expectante. Este dato representa el riesgo absoluto de tener una cesárea, o la frecuencia con la que las cesáreas realmente ocurrieron en cada grupo. El riesgo relativo de tener una cesárea fue un 16% menor en el grupo de inducción temprana en comparación con el grupo de manejo expectante. El riesgo absoluto es el riesgo real de que a usted le suceda una determinada cosa. El riesgo relativo es el riesgo de que a usted le suceda algo en comparación con otra persona y se necesitan ciertos cálculos matemáticos para entender la reducción del riesgo.

Aunque el riesgo relativo de cesárea se redujo en un 16% con la inducción electiva del parto, diferentes estudios han encontrado que este riesgo se reduce aún más usando otros enfoques. El apoyo continuo durante el trabajo de parto (como por ejemplo con una doula)  reduce en un 25% el riesgo relativo de cesárea (Bohren et al. 2017). Además, la monitorización  fetal intermitente  reduce el riesgo de cesárea en un 39% en comparación con la monitorización fetal continua (Alfirevic et al. 2017). Otros ensayos aleatorizados han demostrado que medidas como caminar durante el trabajo de parto, mantenerse hidratada y planear un parto en el agua, reducen el riesgo de cesárea en mucho más del 16%. Por lo tanto, hay muchas alternativas para las madres que quieren reducir su riesgo de cesárea, pero no quieren una inducción electiva.

¿Qué dicen las directrices profesionales?

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogas/os (ACOG,  por sus siglas en inglés) publicó una nueva guía de práctica clínica que aborda los resultados del ensayo ARRIVE. En ella concluyen que es razonable ofrecer una inducción electiva a las madres primerizas de bajo riesgo a las 39 semanas de embarazo. Sin embargo, instan a profesionales médicos a considerar primero tres factores importantes: los valores y preferencias de la mujer embarazada, el personal y los recursos disponibles (para atender trabajos de parto más largos), y el protocolo de inducción “fallida”. Específicamente, mientras no haya complicaciones, el trabajo de parto puede durar 24 horas o más y tras romper aguas puede administrarse oxitocina durante 12-18 horas antes de que la inducción se considere “fallida”.

El Colegio Estadounidense de Enfermeras/os Parteras/os (ACNM, por sus siglas en inglés)  emitió un comunicado de prensa para informar que continúan promoviendo un parto fisiológico normal y saludable, así como el derecho de la mujer a tomar decisiones durante el embarazo. También expresó su preocupación por el hecho de que muchas mujeres pueden no desear una inducción electiva y propone que el coste de este procedimiento sea invertido en prácticas que reducirían el número de cesáreas y son menos invasivas, tales como el apoyo continuo al trabajo de parto por parte de una doula.